文章介紹
對於無法正常進食，或食道失去正常功能的患者，從肚皮上打個洞，進到胃部，並用胃造口管放入胃部後直接灌食，是很常見的，也因為這類患者逐漸變多，更換胃造口管在臨床上已經是常見且熟悉的。
不過，再熟悉再常見，也可能發生預期不到的意外，梁宗榮醫師團隊，遇到一位 60 歲胃造口患者，就如一般例行工作一樣，更換了胃造口管，由於狹窄，也使用器械擴張了一下，灌水確定患者沒有不舒服後，就讓患者回家。
不過，在家裡自行管灌餵食後，患者開始肚子痛且心跳加速，電腦斷層發現，腹腔內有空氣，表示灌進去的東西可能跑到胃外頭了，接著患者便被送進手術室，以腹腔鏡探查。
探查後發現，更換管路的過程中，穿破了另一邊的胃壁，導致管灌的內容物，漏到腹腔中，手術醫師將管子復位，並修補破洞後，患者恢復良好，且繼續恢復管灌飲食。
本例的臨床意義在於，更換管路的過程，可能因為使用 Kelly 器械，或可能因為管子本身前端頂破，總之在我們沒辦法監測的狀況下，另一邊的胃壁被穿透了，而更換的醫師也都有照規矩做，包括打水測試，以及確認病人沒有不舒服。但即使如此，還是產生併發症了。
幸運的是，修補即時，患者也順利恢復，而這樣的經驗，很值得提供給世界各國的醫師們參考，再熟悉再常見的工作，也可能發生預想不到的意外。
恭喜梁醫師！
