問:醫療綁定寫論文,是否合理?(論系統與個人的抉擇)

 

 

 

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問:校長,像臺灣這樣,醫療領域的專業人員升遷還有評鑑,都跟學術產出綁定,是合理的嗎?因為我去開國際會議,發現新加坡醫師有在做發表的人很少,他們似乎只要專心把病人看好,就能夠過上很好的日子,不需要去做醫學研究。

 

答:(蔡依橙)

 

同學觀察的沒錯,這也是十多年前的我做過功課的領域,以下分享一些想法。也許你面對的時空環境不同,會有不同的看法跟決定。我只是善意提供自己的經驗,各位斟酌使用就好。

 

我在 11 年前時,因為很想要創業,也注意到了新加坡的醫療制度跟臺灣有巨大的不同,臺灣是以健保局為主,而且政府有非常強大的醫療宰制力,對於醫療廣告也限制得非常嚴格。

 

但新加坡不一樣,他們的影像中心可以設在百貨公司裡面,只要鉛防護與磁防護做好,你要在裡面擺一臺電腦斷層或磁振造影都沒有問題,而且他們真的是把醫療當成一個產業在經營,所以儀器廠商、跨國藥廠,還有診所,甚至醫院,都可以公開在報紙上買廣告,說自己提供最先端的醫療、最先進的檢查跟治療等等。

 

我當時蠻認真的到新加坡考察了關於醫療的商業模式,包括怎樣將一個科或一籃子醫療服務,成立公司,並包裹成一個事業體去跟醫院或財團協商,甚至還可以將股票公開發行。

 

當我回到臺灣,仔細研究中華民國法律之後,發現新加坡的經驗在臺灣是完全不可行的,因為底層的法律跟社會結構不一樣。

 

我那時跟一個連續創業家討論,他說的一句話給我很多啟發:很多事情,一旦一開始決定了,就幾乎不可能被改變。

 

當時我們在聊的,是新加坡的自由醫療產業,以及臺灣的健保醫療制度。一旦一開始決定了,就幾乎不可能被改變。

 

意思是說,在臺灣,可能因為我們的社會經濟與歷史環境,民眾傾向於希望政府提供強大的醫療服務,並且把環境跟制度架構全部建立好。

 

但英國傳統,很重視專業人士自主權,而且大英帝國以商業貿易起家,對於生意相關的競爭非常開放。這個傳統在新加坡保留了下來,反倒是英國本國實施了公醫制度 NHS。

 

作為個人,你可以對自己所處的系統感到生氣,你也絕對有權利去抱怨。但問題是,臺灣醫療人員會抱怨,但英國的醫療人員、新加坡的醫療人員,他們也各有各自的抱怨。在這些不同體系裡面的人,他們也常批評,體制不該是這樣的。但事實是,因為這些體制還是服務了很多真正有需要的人,養活了很多人、照顧了很多人,系統的穩定度,高到不是我們一兩個小小螺絲釘能夠去改變的。

 

我年輕的時候也曾希望過,健保制度是不是有可能開放成一半公醫一半自費,比較類似新加坡或香港的模式。但事實是,民情跟社會現況就是不可能,尤其是你一開始決定走了一個健保系統,之後就只能在這個系統上持續的做微調跟修補,要徹底打翻它重新再來,這種革命式翻天覆地的改變,幾乎不可能。如果真的發生了,也往往是悲劇,就像法國大革命一樣,表面看來高舉理想,但實際上卻是遍地血腥。

 

民主社會,因為每人一票,所以人命的價值提高了,每個人也都有一小部分的政治權力。這種很可能造成大規模福祉破壞的事情,幾乎不會發生。

 

回到醫療體系為什麼需要寫論文這個問題,這個跟我們國家的醫療方向是以美系為主是有關係的。歐陸與新大陸的大學,進到現代世界後,有兩種系統,一種是只傳授技藝的,一種則是需要做研究的。美國早期大學設立的時候,是以技藝傳授為主,但經過了幾次的教育研究跟改革之後,他們發現,以科學方法為本且有研發能量的大學,所傳授的技藝更好更新,也更有競爭力。之後各知名大學,就全面轉向,成為研發型設計。

 

在醫療方面,其中一個關鍵性的文獻就是所謂的 Flexner report,這個報告清楚地指出,以科學為基礎且有研發能量的醫學院,所帶領的醫院,以及所教出來的學生,都是比較有競爭力的。被他高度評價且作為美國醫學教育第一標竿的,就是約翰霍普金斯大學。

 

今天,臺灣的醫院評鑑,在以科學方法執業,以及對學術研發的要求,並不是某個人異想天開就加入條文的,如果回顧歷史,是可以看見背後的歷史與科學脈絡的。要在這個時候改變甚至翻轉,醫療上的我們不會說「不可能」,但實際發生的機率,真的很低。

 

作為個人,我們能做的就是 system-based practice。所以如果我們就身處在健保的系統,當然要了解健保給付規範,就算你真的想做全自費,也必須了解在健保框架下,哪些東西有爭議不能碰,必須有意識的去避開他。

 

如果我們身處在一個目前人類文明最先進的美式醫療教育框架下,使用科學方法執業,並保有研發能量,就是這個系統所支持且高度評價的。年輕時的我,想在這個系統裡工作,於是我努力去學去試,發表了 60+ 篇 SCI,並在心臟電腦斷層領域做了不少突破。假設我當年最終發現自己不適合做研究,我也會幫自己找一個以臨床服務為主的醫院或診所,用心工作。

 

如果我處在一個只講求醫療服務而且高度商業化的國家執業,我也會努力讓自己的醫療行為配合這整個體系,然後在醫療水準上自我要求,對得起自己的良心。

 

這樣的因應與調整,就是 system-based practice。

 

醫療最核心的價值,在於協助病人康復或度過疾病。至於是要單純提供醫療照護,還是用科學方法去檢視醫療照護內容並且持續研發新做法,這的確是可以討論的。但只要能把核心做好,在系統裡面不違背自己良心,持續做好事,這就很有意義。

 

回到剛才的故事,在評估完新加坡的創業模式,還有中華民國法律系統之後,我發現要用放射科醫師的身份買個電腦斷層就開始做醫療創業,是不可能的。我當然還是很喜歡醫療,但更想試試看沒做過的創業,於是我就用我第二拿手的能力,也就是給新手的支持跟學術上的教學,作為創業的核心。

 

這是新思惟團隊開始的故事。

 

 

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