作者：佳里奇美醫院 心臟科 林裕民 醫師

相關文章：[快訊] 林裕民醫師與吳政彥營養師團隊，關於心房顫動患者發生輕中度缺血性腦中風後，早期與晚期口服抗凝血藥物比較之研究，獲 Medicine 刊登！

研究從臨床問題開始的第一步

這篇研究的起點，其實很臨床。我在病房與急診最常被問到的，就是輕中度缺血性腦中風合併心房顫動時，口服抗凝藥到底該「多早」開始。傳統經驗法則提供的是一個安全的區間，但面對真正的病人，我總覺得我們需要更具體的實證。所以我決定用 TriNetX 來回答一個看似簡單、其實充滿細節的問題。

這也是我在《醫學論文與寫作工作坊》中學到的重要觀念之一，好題目，往往來自臨床的不確定感，進而產生這篇研究的必要性。因為這些都是來自第一線的臨床經驗，貼近真實、也最具實用價值。

實作中，學會尊重「時間」與「實驗設計」。

資料進來的第一課，就是尊重「時間」。以處方啟動日對齊 time-zero、處理 immortal time bias、設定 landmark，是我在設計時，最花心力也最有收穫的部分。

其次是「誰跟誰比」。如果只是把早啟動與晚啟動粗略對照，幾乎可以預期兩組在基線風險就不一樣。我花了很多時間在傾向分數配對與權重（特別把住院次數、急診使用、腦中風照護路徑等變項納入），而且不只看配對後的 SMD，也反覆檢查平衡後的臨床合理性。

學會與不確定性共處

第三個收穫是「與不確定性共處」。真實世界資料很大，但雜訊也多。

我選擇用 negative control outcomes 與 E-value 去界定殘餘混雜可能的上限，並在不同的時間窗、不同次族群（年齡、腎功能、是否合併抗血小板治療）做敏感度分析。

結果方向一致時，那種踏實感遠遠勝過單一模型的漂亮 p 值。

在《醫學論文與寫作工作坊》的中，我也學會如何把這樣的「不確定性」寫進論文裡，臨床研究中，不確定性無所不在：樣本數不夠、資料有缺失、方法有盲點……這些都不是錯，只是現實。

課堂中，也教會我，寫清楚限制、解釋為什麼這樣設計、未來還能怎麼做得更好說清楚，讓論文更有誠意，也更容易獲得審閱者信任。

跨科合作讓研究的角度更多元

跨科合作也改變了我看問題的方式。神經科同事提醒我：臨床上我們不是只怕再栓塞，也怕影像上的出血功能恢復受阻。

於是，我把「安全」寫得更前面，將 ICH 與短期死亡納入複合終點，同時保留臨床可感的次要指標。寫作過程中，我也刻意讓方法透明：怎麼定義輕中度（NIHSS 0–15）、怎麼處理 DOAC 劑量與腎功能、怎麼避免把院內流程差異混入藥效，這些都攤開來說。

如果把模型的限制先提出，也能增加審閱者對這篇文章的信任度。

限制當然存在。例如：影像特徵（如梗塞體積、出血轉化分級）與藥物濃度我們拿不到。我學到的，是不要把 RWD 包裝成 RCT，而是老實地用多種驗證去縮小不確定性，並先把可能被誤解的地方寫清楚。與其追求「完美的正確」，不如提供「可操作的可信」。

從學習到應用，讓寫作成為解決問題的一部分。

回到臨床，這篇研究讓我在會診時更有把握地與家屬及團隊討論「能不能早點開始」。我們不是盲目提前，而是讓「哪些人可以早、可以早多少」變得有跡可循。下一步，我想把影像與藥物代謝動力學接上來，做一個小型前瞻登錄，驗證在我們醫院的實作是否能重現這個結果；同時，將研究中的「早啟動安全清單」整理成 SOP，推動中風單位與心臟科的共同決策。

做完這篇，我更相信臨床問題值得被好好回答，也更謙卑地面對資料科學的邊界。好的研究，是把經驗轉化成可被檢驗、可被傳遞的知識。

《醫學論文與寫作工作坊》會教我如何用清楚的四段式架構，呈現研究動機、方法設計、資料結果與推論過程，讓每個段落都有目標、每句話都有邏輯。

不只是寫出一篇「有樣子的論文」，而是把寫作變成學術邏輯的具體呈現，不靠靈感，也不用碰運氣。

這一路的嘗試、質疑與修正，讓我在下一位病人面前，更有責任、也更有勇氣。恭喜自己與團隊，也謝謝每一位讓我們進步的審稿與同儕。

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