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作者:仁愛之家附設慈惠醫院 曾秉濤 醫師

相關文章:[快訊] 曾秉濤醫師關於 valproate 作為思覺失調症輔助治療之統合分析,獲 Medicine 刊登!

 

 

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在探討 valproate 於 schizophrenia 中扮演的重要角色前,先來看看它的發展故事。

 

 

輔助療法的必要性

 

過去曾經有一段時間,精神醫學很流行討論難治型思覺失調症(舊稱:精神分裂症)的治療方式,這類患者最大的特色就是:使用單一抗精神病劑 (antipsychotics) 效果不佳,就算更換成其他種類的抗精神病劑,仍然無法達到理想療效,當時臨床醫師提出數種解決方式,輔助療法 (augmentation therapy) 就是其中一種。

 

輔助療法的定義是將兩種不同種類與作用機轉的藥物合併使用,藉此達到理想療效,也可以減低單一藥物的劑量,使得單一藥物的副作用能夠因此減低,事實上,這種做法在其他科系的疾病也很常用與廣為研究,或稱為結合療法(combination therapy),例如高血壓與糖尿病,就常常合併使用兩種或以上不同機轉的藥物,以臻理想效果。

 

 

師出無名,做什麼都不順!

 

雖然臨床上廣為精神科醫師使用,但是我們卻遇到了一個問題:輔助療法的證據在哪裡?

 

在臨床上我們可以觀察到明顯的療效與顯著副作用的減少,但是在講求實證醫學(Evidence-based medicine 簡稱為 EBM)的現代,我們做任何治療與處置都需要有一定的證據,否則會遇到很大的困擾,例如:off-label use、法律糾紛、與健保核刪。

 

目前難治型思覺失調症 (refractory schizophrenia) 的患者,國際普遍認可且有強烈證據證實有效的輔助療法,主要以鋰鹽 (Lithium) 等的藥物。Valproate,雖然一種抗癲癇藥物,卻沒有足夠的證據可以證實其效果。

 

事實上 valproate 在難治型思覺失調症患者的輔助療法使用上,表現往往令臨床醫師驚豔,除了副作用相對其他輔助療法的藥物少外,所需劑量也不需很高,同時在臨床使用上效果良好。實在是難以想像,相關研究依然無法讓 valproate 在難治型思覺失調症患者治療上有足夠的名分。師出無名,做什麼都不順!

 

 

最大的危機是……

 

其實,在最近一篇 2008 年發表的 meta-analysis 中,作者將截至目前為止,valproate 在思覺失調症患者輔助療法的相關研究集合起來,進行一次完整的統合分析。

 

原本以為 valproate 終於能夠鹹魚翻身了,遺憾的是,統計結果竟然是:valproate 有加沒加,效果都差不多,而且還要考慮到 valproate 帶來的副作用。這下可好,valproate 不但無法鹹魚翻身,還跌到了 18 層地獄之下了!

 

 

透過研究,終於證明了 valproate 的效用!

 

經過 5 年的時光,越來越多關於 valproate 在思覺失調症患者輔助療法的文章逐漸被發表。臨床工作者相信自己的經驗勝於目前的證據,前仆後繼的發表相關文獻,經過這段歲月,我們團隊認為時機已到,是該再次給 valproate 一個翻身的機會了!

 

加上近幾年新增的研究之後,valproate 的療效終於被證實,而且其「因療效不佳或副作用而導致的退出率」(drop-out rate) 和沒加 valproate 的患者沒有顯著差異!代表說 valproate 的使用可以帶給思覺失調症患者顯著療效,又不會帶來太過嚴重的副作用。Valproate 終於能夠鹹魚翻身,變成尚方寶劍了(請見星爺九品芝麻官)。

 

這篇文章的重要意義在於,讓臨床醫師在使用 valproate 時,能夠有個足夠強力的證據,告訴自己及患者:這個藥物是真的有效!讓患者能夠得到更好的治療,達到更好的療效!

 

 

這個保護費,值了!

 

事實上,會有這篇文章的誕生,主要還是受到新思惟《臨床研究與發表工作坊》和《醫學論文與寫作工作坊》的感召。

 

最初在文獻搜尋時,發現 2008 年已有人發表過這類文章,著實讓我們有點灰心喪志一度想放棄,但是經過新思惟老師提醒:「研究成果如果已有前人發表,就在 introduction 與 discussion 中引用,然後大聲地告訴主編和 reviewer,我們的文章和前人的文章差在哪裡,為什麼要錄用我們的文章,因為我們有什麼重要之處!」

 

這句振聾發聵的警句,讓我們重新拾起我們的信心,才終於能夠順利完成。也多虧新思惟訓練我們如何面對 reviewer 的提問,讓我們能夠順利完成對 reviewer 的回應!這個保護費(學費),值了!

 

 

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